Приложение 1 к Положению о правилах приёма, перевода,
отчисления, восстановления обучающих (воспитанников)
МАОУ «СОШ № 12»
Директору МАОУ «СОШ № 12»
Борчаниновой Ольге Владимировне
________________________________________,
Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
_________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя)
_________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
_________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон (при наличии) родителя
(законного представителя)
Регистрационный № _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (дочь) _________________________________________________
Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения
свидетельство о рождении: ________________________________________________________,
(серия, номер, кем и когда выдано)
проживающего по адресу:__________________________________________________________
(адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)
в МАОУ «СОШ № 12» структурное подразделение «Детский сад».
на обучение по основной образовательной программе дошкольного образования, в
группу___________________________________направленности.
(указать направленность группы)
Язык образования - ____________, родной язык из числа языков народов России - __________.
Дата приёма на обучение:______________.
Необходимый режим пребывания ребёнка в МОУ: ____________________________________.
Потребность в обучении ребёнка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования:________________________________________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида:___________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, образовательными программами, локальными нормативными актами и иными
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, с правами и обязанностями обучающихся (воспитанников) ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о закрепленной территории ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о правилах приема в образовательную организацию ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Даю (даем) согласие ______________________________________________________________
(наименование, адрес организации, предоставляющей муниципальную услугу на территории
Соликамского городского округа)
на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах
своих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка,
указанных в настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места пребывания (места фактического проживания) ребёнка, реквизиты свидетельства о
рождении
ребёнка, реквизиты свидетельства о
регистрации ребенка по месту жительства (или по месту пребывания на закрепленной
территории, или документа, содержащего сведения о месте пребывания, месте фактического
проживания) ребёнка, реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), реквизиты документов, удостоверяющий личность иностранного гражданина и
лица без гражданства в Российской Федерации, данные документов, подтверждающий право
родителя (законного представителя) на пребывание в Российской Федерации, реквизиты
документа, подтверждающего установление опеки (при наличии), адрес электронной почты,
контактный телефон родителя (законного представителя).
Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление,
изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств
автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, в
отношении
которого подано настоящее заявление, муниципальной услуги по приему и
зачислению ребёнка в муниципальное образовательное учреждение, обеспечения соблюдения
требований Федерального закона от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует
до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, на срок действия договора об
образовании по образовательным программам дошкольного образования.
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
Расписку в получении документов получил(а):
«____»_______20__г.
___________ /_______________________/
подпись
подпись
расшифровка
расшифровка
_____________/______________________/
подпись
расшифровка
